Fizjopraktyka
Możliwość komentowania Łokieć tenisisty: przyczyny, objawy i postępowanie nieoperacyjne została wyłączona
31 października 2024

Streszczenie
Tendinopatia boczna łokcia, znana szerzej jako łokieć tenisisty, to jedna z częstszych chorób układu mięśniowo-szkieletowego kończyny górnej. Brak pełnego zrozumienia patologii tendinopatii oraz jej przebiegu utrudnia skuteczne prowadzenie terapii. W artykule przedstawiamy kluczowe informacje na temat tej przypadłości, skupiając się na objawach, badaniu fizykalnym i postępowaniu nieoperacyjnym.

Słowa kluczowe: łokieć tenisisty, tendinopatia boczna łokcia, ścięgno, badanie fizykalne, postępowanie nieoperacyjne

1. Czym jest łokieć tenisisty?

Łokieć tenisisty, czyli tendinopatia boczna łokcia, to jednostka chorobowa znana już od drugiej połowy XIX wieku. Nazwa ewoluowała na przestrzeni lat, a obecnie stosuje się również termin entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej – w zależności od tego, czy problem dotyczy przebiegu ścięgna, czy samej entezy.

Głównym źródłem dolegliwości jest wspólne ścięgno prostowników nadgarstka, zwłaszcza prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka (w 90-95% przypadków). W niektórych sytuacjach problem może dotyczyć również prostownika palców, prostownika palca małego oraz prostownika łokciowego nadgarstka.

2. Epidemiologia i czynniki ryzyka

Tendinopatia boczna łokcia jest jedną z najczęstszych chorób układu mięśniowo-szkieletowego kończyn górnych, mogącą prowadzić do wysokiego stopnia niepełnosprawności. Patologia rozwija się najczęściej na skutek częstych mikrourazów prostowników nadgarstka, wynikających z nadmiernego przeciążenia.

Statystyki:

Dotyczy 1-3% ogólnej populacji rocznie.
Występuje w równym stopniu u mężczyzn i kobiet.
Najczęściej pojawia się u osób w wieku 35-60 lat.
W większości przypadków dotyczy kończyny górnej dominującej.

Czynniki ryzyka:

Powtarzalne ruchy zgięcia/wyprostu łokcia/nadgarstka oraz pronacji/supinacji przez co najmniej 2 godziny dziennie.
Intensywna aktywność fizyczna, np. praca z obciążeniami powyżej 20 kg.
Nienaturalna pozycja nadgarstków podczas pracy zawodowej.
Ostry uraz lub jednorazowe mocne obciążenie, np. podniesienie ciężkiego przedmiotu.
Zawody narażone: pracownicy biurowi, informatycy, stolarze, budowlańcy, muzycy, chirurdzy, gospodynie domowe, masażyści.
Sporty ryzyka: tenis, squash, badminton i inne wymagające powtarzalnych ruchów wyprostu i supinacji.
Zmiany w treningu: użycie nowego sprzętu, zwiększenie intensywności lub częstotliwości treningów, brak odpowiedniej regeneracji.
Inne czynniki: palenie papierosów, otyłość, stosowanie doustnych kortykosteroidów.

3. Anatomia i patofizjologia

Budowa ścięgna:

Zdrowe ścięgno składa się głównie z kolagenu typu I.
Ma strukturę równoległych mikrofibryli, włókien i pęczków.
Pomiędzy włóknami znajdują się tenocyty – komórki reagujące na obciążenia mechaniczne.

Mechanizm powstawania tendinopatii:

Mikrouszkodzenia ścięgien wynikające z powtarzających się przeciążeń.
Szczególne narażenie prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka.
Zmiany degeneracyjne prowadzące do bólu i dysfunkcji.

4. Objawy łokcia tenisisty

Typowe objawy:

Punktowy ból po bocznej stronie stawu łokciowego, nasilający się przy:
- Zaciskaniu dłoni.
- Podnoszeniu przedmiotów (zwłaszcza nachwytem).
- Precyzyjnych czynnościach manualnych.
- Ruchach typu odkręcanie czy zakręcanie.
Nadwrażliwość na dotyk w okolicy przyczepu prostowników nadgarstka do kości ramiennej.
Sztywność łokcia.
Osłabienie siły mięśniowej, szczególnie prostowników nadgarstka i supinatorów przedramienia.
Upośledzenie funkcji ręki – trudności w chwytaniu, podnoszeniu, prowadzeniu pojazdów.
Ból zależny od obciążenia – nasila się przy większym obciążeniu i dynamicznych ruchach.
Możliwy obrzęk w okolicy ścięgna prostowników nadgarstka.

Uwaga: Utrata zakresu ruchu (ROM) może wskazywać na inną patologię i wymaga dalszej diagnostyki.

5. Diagnostyka łokcia tenisisty

Podstawowe narzędzia diagnostyczne:

Wywiad – szczegółowe omówienie objawów i czynników ryzyka.
Badanie fizykalne – ocena zakresu ruchu, siły mięśniowej oraz palpacja bolesnych miejsc.

Testy specjalne:

Test Cozena – ocena bólu podczas oporu przy wyproście nadgarstka.
Test Milla – prowokacja bólu przez pasywny wyprost łokcia i zgięcie nadgarstka.
Test Maudsleya – ból przy oporze na wyprostowany palec środkowy.
Test unoszenia krzesła – ocena bólu przy podnoszeniu ciężaru z wyprostowanym łokciem.

Kwestionariusze oceny:

PRTEE (Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation) – ocena subiektywnego odczucia bólu i funkcji.
DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) – ocena niepełnosprawności kończyny górnej.

Dodatkowe badania:

Dynamometria – pomiar siły chwytu.
Badania obrazowe – USG, MRI (w razie potrzeby).
Badania neurodynamiczne – w celu wykluczenia innych patologii.

6. Diagnostyka różnicowa

Choroby i stany wymagające wykluczenia:

Radikulopatia szyjna.
Zespół cieśni nerwu promieniowego.
Zespół nerwu międzykostnego tylnego.
Zespół fałdu maziowego.
Niestabilność tylno-boczna (rotacyjna).
Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramienno-promieniowego.
Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe w prostownikach nadgarstka.
Zapalenie kaletki łokciowej.
Uszkodzenie łąkotki, ciała wolne w stawie.
Uszkodzenie LCL (więzadła pobocznego bocznego).
Oddzielająca martwica kostno-chrzęstna.
Tendinopatia tricepsa.

7. Leczenie nieoperacyjne – fizjoterapia

Kluczowe elementy terapii:

Ćwiczenia oporowe dla prostowników nadgarstka:
- Połączenie ćwiczeń ekscentrycznych, koncentrycznych i izometrycznych.
- Indywidualne dostosowanie obciążeń i intensywności.
Wzmacnianie mięśni obręczy barkowej:
- Poprawa równowagi mięśniowej w całej kończynie górnej.
- Zapobieganie przeciążeniom prostowników nadgarstka.
Ćwiczenia aerobowe:
- Wspomaganie regeneracji poprzez uwalnianie endogennych neuropeptydów o działaniu przeciwbólowym.

Terapie wspomagające:

Prądy TENS w połączeniu z krioterapią.
Laseroterapia niskoenergetyczna – redukcja bólu i poprawa siły chwytu.
Jonoforeza z lekami przeciwzapalnymi – we wczesnej fazie rehabilitacji.
Kinesiotaping lub sztywny taping – krótkotrwałe złagodzenie bólu.
Ortezy i opaski – stosowane doraźnie podczas aktywności.
Suche igłowanie i terapia punktów spustowych.
Mobilizacje tkanek miękkich i techniki manualne stawu łokciowego.
Edukacja w zakresie ergonomii pracy i modyfikacji czynności dnia codziennego.

8. Dobór ćwiczeń i dawkowanie obciążenia

Zasady ogólne:

Terapia powinna sprzyjać regeneracji i przebudowie ścięgna, unikając dalszych uszkodzeń.
Monitorowanie bólu podczas ćwiczeń (skala VAS):
- Strefa bezpieczna: VAS ≤ 2.
- Strefa akceptowalna: VAS 2-5.
- Unikać ćwiczeń powodujących ból powyżej 5 VAS.

Wskazówki praktyczne:

Tempo ćwiczeń:
- Początkowo wolniejsze ruchy zmniejszające obciążenie ścięgna.
- Stopniowe wprowadzanie ćwiczeń dynamicznych u osób aktywnych.
Regeneracja:
- Zapewnienie odpowiednich przerw między sesjami treningowymi.
- Ćwiczenia oporowe wykonywane z dniami odpoczynku przynoszą lepsze efekty.
Obciążenia zewnętrzne:
- Wykorzystanie hantli, taśm oporowych zwiększa efektywność terapii.
- Ćwiczenia z masą własnego ciała mogą być mniej skuteczne.

Indywidualizacja terapii:

Dostosowanie planu rehabilitacji do etapu tendinopatii (reaktywna czy zwyrodnieniowa).
Stopniowe zwiększanie intensywności ćwiczeń w zależności od tolerancji pacjenta.

9. Leczenie farmakologiczne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ):
- Mogą przynieść krótkotrwałą ulgę.
- Skuteczność zależna od etapu tendinopatii.
Kortykosteroidy:
- Zapewniają szybką ulgę w bólu.
- Mogą prowadzić do gorszych wyników w dłuższej perspektywie i zwiększonego ryzyka nawrotów.
Terapie regeneracyjne:
- Proloterapia, zastrzyki z krwi autologicznej, PRP, terapia komórkami macierzystymi.
- Aktualnie brak wystarczających dowodów na ich skuteczność.

10. Leczenie operacyjne

Stosowane rzadko i tylko w przypadku braku efektów leczenia zachowawczego.
Brak mocnych dowodów na wyższość interwencji chirurgicznych nad terapią nieoperacyjną.
Długotrwałe objawy nie zawsze są wskazaniem do operacji.

11. Prognozy i zapobieganie nawrotom

Prognozy:

Naturalny przebieg choroby jest często korzystny.
Samoistne ustąpienie objawów u 80-90% pacjentów w ciągu 1-2 lat.
U niektórych osób ból może utrzymywać się dłużej, nawet do 3-5 lat.

Czynniki złego rokowania:

Intensywny ból i niepełnosprawność przy pierwszym rozpoznaniu.
Przeczulica bólowa wywołana zimnem.
Towarzyszący ból szyi lub ramion.
Wynik PRTEE ≥ 54.
Problemy psychospołeczne związane z pracą.
Współistniejące uszkodzenie LCL.

Zapobieganie nawrotom:

Regularne ćwiczenia wzmacniające mięśnie prostowników nadgarstka i obręczy barkowej.
Edukacja ergonomiczna – dostosowanie stanowiska pracy i narzędzi.
Unikanie przeciążeń i powtarzalnych ruchów bez odpowiedniej regeneracji.
Monitorowanie objawów i szybka reakcja na pojawiające się dolegliwości.

12. Podsumowanie

Łokieć tenisisty to złożona choroba ścięgien, często związana z przeciążeniem, prowadząca do bólu i dysfunkcji kończyny górnej. Skuteczne leczenie opiera się na indywidualnie dobranej fizjoterapii, obejmującej ćwiczenia oporowe i terapie wspomagające. Ważne jest również uwzględnienie czynników ryzyka i edukacja pacjenta w zakresie profilaktyki.

Pamiętaj: W przypadku wystąpienia objawów łokcia tenisisty warto skonsultować się ze specjalistą, aby wdrożyć odpowiednie postępowanie nieoperacyjne i zapobiec przewlekłości schorzenia.

Łokieć tenisisty: przyczyny, objawy i postępowanie nieoperacyjne